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问答题
1、以呼吸道感染实验室诊断为例，论述细菌感染的病原学诊断流程。
2、先天感染的常见病原体及病原学检查。
3、阐述细菌性脑膜炎的致病菌种类的影响因素及现状，并比较细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的异同点。
微生物考试
——2011级 刘胜林
1、以呼吸道感染实验室诊断为例，论述细菌感染的病原学诊断流程。
病原学诊断流程：
一、一般实验室检查：
1.病史、体格检查、X线和实验室检查
2.胸部X线是评价下呼吸道感染的最基本方法
3.急性呼吸功能不全（respiratory compromise），立即进行血气分析检查。
4.肺炎严重的程度关键指标是呼吸频率增加（>30次/min）、低氧、高碳酸血症、近期双边或单边胸部X片不透明区域扩大、休克、肾衰竭和肾功能紊乱。
5.血液检查：嗜中性粒细胞增加，偶有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏因素、曲霉菌或寄生虫感染。
6.血清学抗体试验：荧光抗体、对流免疫电泳、ELISA等
7.纤维支气管镜：深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、肿瘤、异物等，做黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查；支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病因和病理诊断。
二、呼吸道感染的细菌学与真菌学检查
（一）标本采集
1. 上呼吸道标本的采集
（1）鼻咽拭子；（2）咽拭子；
2. 痰液标本的采集
（1）自然咳痰或诱导咳痰；
（2）气管内吸物；
（3）气管镜采集法；
（4）胃内采痰法；
（5）气管穿刺法。
（三）检测方法
1. 上呼吸道标本的检测方法
（1）直接涂片检查；
（2）分离培养；
（3）特殊细菌检查：百日咳鲍特菌培养；白喉棒状杆菌培养；脑膜炎奈瑟菌培养。
2. 痰液标本的检查方法
（1）肉眼观察：异常恶臭的脓性痰液见于肺脓疡患者，可能厌氧菌感染；痰液中有颗粒状、菌块和干酪样物质可能与放线菌和曲霉菌感染有关。
（2）一般细菌、真菌涂片检查；
判断是否有病原菌存在。选择脓、血性涂片进行革兰染色镜检。
（3） 分支杆菌涂片检查；
直接涂片：齐-尼（Ziehl-Meelsen）抗酸染色或金胺-罗丹明荧光染色，油镜观察。
集菌涂片：离心沉淀集菌法
漂浮集菌法
（4）痰标本培养前的处理
均质化法：pH7.6的10%的胰酶,37℃90min
洗涤法：无菌生理盐水剧烈震荡，吸出部分沉淀的浓痰，反复洗两次，第三次的浓痰接种到培养基上。
（5）一般细菌分离培养
处理过的标本分别接种在血平板（5-10% CO2)、巧克力平板和麦康凯平板(35℃ 18-24h
（6）特殊细菌分离培养：结核分枝杆菌；嗜肺军团菌培养
（7）真菌的分离培养：白假丝酵母菌；曲霉菌
（四）结果解释及报告
1，上呼吸道有正常菌群存在，如有特定致病菌（百日咳鲍特菌、白喉棒状杆菌、A群化脓性链球菌、脑膜炎奈瑟菌），及时报告培养与
药敏结果。白喉棒状杆菌引起的白喉是法定报告传染病，迅速而准确检验。
2，下呼吸道无细菌，常通过咳痰法采集痰标本（通过上呼吸道，会有上呼吸道的正常菌群），注明细菌比例，分为纯培养、大量、中等量、少量、个别。如怀疑检出肺炎支原体、军团菌、双相型真菌、结核分枝杆菌等，直接进行鉴定。
2、先天感染的常见病原体及病原学检查。
常见病原体：
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细菌
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病毒
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螺旋体
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衣原体
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支原体
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淋病奈瑟菌
B群链球菌
大肠埃希菌
金葡菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
破伤风梭菌
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风疹病毒
巨细胞病毒
单纯疱疹病毒
乙型肝炎病毒
HIV
细小病毒B19
水痘-带状疱疹病毒
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苍白密螺旋体苍白亚种
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沙眼衣原体
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解脲脲原体
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病原学检查：
TORCH检测
弓形虫、其他感染因素、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒
标本：血、羊水细胞、绒毛标本、胎儿脐带血
血清学检查
病毒的分离
核酸检测
3、阐述细菌性脑膜炎的致病菌种类的影响因素及现状，并比较细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的异同点。
答：细菌性脑膜炎的致病菌种类总体现状
1，种类繁多：因地区、地点、年龄而不同
2，有别于其它组织
3，病原菌的构成较前有明显变化
4，条件致病有日渐增多趋势
病原菌种类受多种因素影响：
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疫苗的接种情况：20世纪80年代前，我国脑膜炎双球菌感染率很高，流脑呈周期性流行。84年开始广泛接种流脑疫苗后，流脑在细菌性脑膜炎中的比例大幅度下降
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地区性差异：
（1）
就世界范围来说，目前在绝大多数国家或地区，总的社区获得性细菌性脑膜炎，脑膜炎双球菌占首位，但在一些国家或地区流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势。少数国家流感嗜血杆菌脑膜炎占首位。
（2）
引起婴幼儿和儿童的其它革兰氏阴性（G－）杆菌脑膜炎的菌种同样存在明显差异，在发达国家主要是大肠埃希菌，而发展中国家主要是克雷伯菌属和沙门氏菌属，前者多由神经外科手术和尿路畸形引起，而后者主要由腹泻疾病和营养不良引起有关。
（3）
对于同一种细菌不同地区也存在型的差异，如脑膜炎双球菌，在多数发达国家以血清B和C群为主，而在中国和非洲萨哈拉周围的国家以A群占优势。
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地点（如院内和院外）
（1）
社区获得性：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌
（2）
医院内感染：大肠杆菌等G－杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌
（3）
新生儿：B组溶血性链球菌、大肠埃希菌
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年龄：
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年龄
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致病菌
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0~2个月
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大肠杆菌；葡萄球菌
B组链球菌；李斯忒菌
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2~4个月
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嗜血流感杆菌
肺炎链球菌
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4个月~5岁
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奈瑟氏脑膜炎双球
肺炎链球菌；嗜血流感杆菌
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>5岁
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奈瑟氏脑膜炎双球菌
肺炎链球菌
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新生儿：大肠埃希菌占首位，其次B群链球菌、肺炎克雷伯菌；
婴幼儿和儿童：5岁以下的多以流感嗜血杆菌占首位，5岁至15岁间多以脑膜炎双球菌占首位，已接种流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌
成人：成人细菌性脑膜炎的致病菌占第一位是肺炎链球菌，但我国台湾省文献报道以肺炎克雷伯菌占首位，脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌也是较常见的病原菌。
年龄对致病菌种类的影响不明显，且致病菌种类同院外感染有着明显不同。G－杆菌占绝大多数，主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌等G＋球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌为主，随年代的发展，条件致病菌有增加趋势。
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抗生素的滥用
细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的异同点
相同点：
临床表现相同：
1.感染的一般症状：恶心、呕吐、发热
2.脑膜的刺激征：头疼、布氏征、克氏征
3.颅内压增高、意识模糊、视神经乳头水肿等高颅压症状
不同点：
1，发病机制不同：
细菌性脑膜炎——
感染灶 → 菌血症 → 血脑屏障
（细菌） ↓
邻近病灶 → 侧脑室脉络丛及脑膜
（鼻窦炎、中耳炎、乳突 ↓
炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔
组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 ↓
穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖
病毒性脑膜炎——
呼吸道
病毒 →→ 局部的初期复制
胃肠道 ↓释放入血
↓
病毒血症—— 发热等全身症状
↓
↓血脑屏障
中枢神经系统
2，实验室检查不同：
细菌性脑膜炎——
（1）
血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒
（2）
血培养:
（3）
脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养
（4）
脑脊液特殊检查
（5）
CT、X线
（6）
皮肤瘀斑涂片
病毒性脑膜炎——脑脊液：压力增高，细胞数大多在（1～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。脑脊液直接涂片无细菌发现，
疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常
3，治疗原则不同：
细菌性脑膜炎——
（1）根据经验估计病原菌选药
（2）保证药物在脑脊液中的有效浓度
（3）保证足够的疗程
病毒性脑膜炎——
（1）
积极控制脑水肿和颅内压：严格限制液体入量；静脉注射脱水剂。
（2）
控制惊厥：可给予止惊剂如安定、苯妥英钠等。
（3）
呼吸道和心血管功能的监护与支持。
（4）
如有可能，进行颅内压持续监测。
（5）
抗病毒药物治疗。
4， 预后不同：
细菌性脑膜炎——
（1） 患者年龄
（2） 感染细菌种类
（3） 病情轻重，治疗早晚
（4） 有无并发症
（5） 细菌对抗生素的敏感性等
（6） 婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。
（7） 新生儿化脑病死率可达65%～75%，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。
（8） 老年人免疫功能低下，夹杂症多，病死率高达30％
（9） 金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。
（10） 肺炎链球菌所致化脑病死率可达15%～25%，且易于复发、再发
（11） 医院内感染细菌性脑膜炎细菌种类复杂，多为多重耐药菌，治疗效果差
（12） 脑膜炎双球菌所致细菌性脑膜炎病死率2％～10％
（13） 流感嗜血杆菌所致细菌性脑膜炎病死率2％～5％
病毒性脑膜炎——
（1）
病毒性脑炎的病程一般在2周左右。
（2）
病情较轻时，其预后往往良好；
（3）
如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的 后遗症；
（4）
危重者呈急进性过程可导致死亡。
（5）
单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上
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